一、门诊待遇政策

（一）普通门诊

参保人员在参保地门诊统筹定点的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室发生的政策范围内的门诊医疗费用，按65%的比例报销；在县中医院门诊接受中医药治疗的医疗费用，按45%的比例报销。不设起付线，不设封顶线。

（二）“两病”（高血压、糖尿病）门诊

参加我市城乡居民基本医疗保险的参保人员，诊断为“两病”又未达到我市基本医保门诊特殊慢性病保障标准，需要采取门诊药物治疗的患者。

1.起付线：不设起付线。

2.报销比例：一级及以下医疗机构为65%，二级医疗机构为50%。

3.支付限额：参保年度内高血压支付限额为400元，糖尿病支付限额为500元，同时合并高血压和糖尿病的支付限额为900元。

4.我市“两病”患者门诊用药报销品种范围暂限定于国家医保局《2019年国家医保常规药品目录高血压、糖尿病西药药品参考名单》中所列药品。

5.“两病”患者原则上在参保地基层定点医疗机构就诊购药，如有特殊原因确需转二级及以上或统筹区外定点医疗机构就诊购药的，须由基层医疗机构在系统中备案方可享受待遇。

（三）门诊特殊慢性病

参加我市城乡居民基本医疗保险的参保人员，申请并通过鉴定符合条件的门诊特殊慢性病人员。

1.起付线：不设起付线。

2.报销比例：按就诊医疗机构住院待遇执行（一级医疗机构90%；二级医疗机构80%；三级医疗机构60%）；门慢定点零售药店报销60%。

3.病种目录、支付限额及认定标准。具体情况请点击查看：

https://mp.weixin.qq.com/s/DZKq4TEUGJJiR27vpIPyyQ

4.门诊慢特病申请流程：

参保人员按照参保地规定采取线上或线下方式向医保经办机构或者受医保经办机构委托的定点医疗机构提交《欧洲五大联赛省门诊慢特病病种待遇认定申请表》和申请认定材料。

线上申请流程：https://mp.weixin.qq.com/s/6GXwPOZkfaciovxmRBUuZg

（四）双通道药品

参加我市城乡居民基本医疗保险的参保人员，经“双通道”责任医师诊断评估并开具处方，在“双通道”定点医疗机构或定点零售药店购药，可按规定纳入医保统筹基金报销。

1.“双通道”A类药品：由医保统筹基金报销60%，参保人员负担40%。

2.“双通道”B类药品，由参保人先行自付10%后，再由医保统筹基金报销60%，参保人员负担40%。  

注意：根据《国家医疗保障局办公室欧洲五大联赛：规范医保药品外配处方管理的通知》文件精神，需凭定点医疗机构通过医保电子处方流转中心流转的电子处方，才能到双通道定点零售药店和门诊慢特病定点零售药店购买药品并纳入报销，不再接受纸质处方。

二、住院待遇政策

（一）上饶市本地与省内跨市异地住院

1.起付线：一级医疗机构100元；二级医疗机构400元；三级医疗机构600元。

2.报销比例：一级医疗机构90%；二级医疗机构80%；三级医疗机构60%。（基本医保封顶10万元，大病保险封顶30万元。）

（二）跨省异地住院

1.起付线：一级医疗机构100元；二级医疗机构400元；三级医疗机构600元。

2.报销比例：

（1）跨省异地长期居住人员：一级医疗机构90%；二级医疗机构80%；三级医疗机构60%。（基本医保封顶10万元，大病保险封顶30万元。）

（2）跨省异地转诊人员和异地急诊抢救人员：个人先自付10%，再按：一级医疗机构90%、二级医疗机构80%、三级医疗机构60%比例报销。（基本医保封顶10万元，大病保险封顶30万元。）

（3）跨省其他临时外出就医人员：个人先自付20%，再按：一级医疗机构90%、二级医疗机构80%、三级医疗机构60%比例报销。（基本医保封顶10万元，大病保险封顶30万元。）

三、生育待遇政策

（一）生育门诊医疗费用

按居民普通门诊统筹政策执行。即参保人员在参保地门诊统筹定点的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室发生的政策范围内的生育门诊医疗费用，按65%的比例报销；在县中医院门诊接受中医药治疗的生育医疗费用，按45%的比例报销。不设起付线，不设封顶线。

（二）住院分娩医疗费用

1.起付线：不设起付线。

2.报销比例：市内二级及以下医疗机构100%、三级医疗机构90%。（基本医保封顶10万元，大病保险封顶30万元。）

（三）住院分娩以外的生育医疗费用

住院分娩以外的生育医疗费用报销按照居民医保住院待遇政策执行。

注意：上述进入医保报销的医疗费用均指医保政策范围内费用。

零星报销有关提醒：https://mp.weixin.qq.com/s/w2-Pd5PFRZ_J8VO-GNXP_A