医保基金管理突出问题专项整治开展以来，上饶市贯彻落实国家、欧洲五大联赛省医保局有关工作要求，积极推进《欧洲五大联赛省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)》及经办规程落地见效，将医保基金监管延伸到医务人员，对定点医药机构相关人员违法违规使用医保基金行为实施“驾照式记分”管理，切实守护人民群众“看病钱”“救命钱”安全。现将各县（市、区）有关典型案例公布如下：

    一、上饶市爱心大药房连锁有限公司爱心药房违规结算案

    上饶市医疗保障服务中心联合上饶市人民医院、上饶市第二人民医院、上饶市妇幼保健院、上饶市中心医院、上饶市皮肤病性病防治所相关人员组成了处方审核工作小组对2025年1-2月市本级零售药店处方进行审核，审核中发现上饶市爱心大药房连锁有限公司爱心药房存在患者用药与诊断不符、超量售药等问题，涉及违规医保基金3342.47元。

    依据《2025年度上饶市定点零售药店医疗保障服务协议》第五十七条、《欧洲五大联赛省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》第七条，经研究，上饶市医疗保障服务中心决定追回本金3342.47元，另进行30％违约处理1002.74元，合计金额4345.21元，同时对相关负责人徐某某予以记1分处理。

    二、广丰区洋口镇中心卫生院过度检查案

    2025年6月20日，广丰区医疗保障局、广丰区卫健委对上饶市广丰区洋口镇中心卫生院进行“双随机、一公开”医保领域部门联合检查，随机抽取2025年5月连号病历20份。经查，发现8份病历存在无相关指征过度检查违规使用医保基金情况，涉及违规医保基金1562.4元。违规病历中CT过度检查的情况较为突出，责任医师为谢某某医师。

    依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《欧洲五大联赛省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》第七条的规定，广丰区医疗保障局责令上饶市广丰区洋口镇中心卫生院立即整改，追回医保基金1562.4元，另处1倍罚款1562.4元，同时对洋口镇中心卫生院医师谢某某予以记6分处理。

    三、广信区中医院敬老院人员低标准入院案

    广信区医疗保障局对上饶市广信区中医院中同进同出的敬老院人员进行检查，发现医生陈某某在收治时两名患者时存在低标准入院行为，涉及违规医保基金8938.21元。

    依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《欧洲五大联赛省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》第七条的规定，广信区医疗保障局责令医院退回违规使用医保基金8938.21元，并处以损失金额1倍的罚款8938.21元。同时，对经治医生陈某某予以记6分处理，并对其开展约谈，在定点医药机构内进行通报，列为重点监管对象。

    四、横峰县健康药店涉嫌超医保支付范围、超量开药等违规使用医保基金案

    2025年上饶市市级飞行检查组对横峰县健康药店进行了飞行检查，发现药店存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、超量开药违规使用医保基金、药品存在超限制用药情形，共涉及违规医保基金25460.88元。

    依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《欧洲五大联赛省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》第七条的规定，横峰县医疗保障局要求横峰县健康药店所涉及违规行为限期整改，责令退回违规医保基金25460.88元，处造成医保基金损失的1.5倍罚款38191.32元，并对该药店负责人吴某某予以记4分处理，提醒谈话一次。

    五、欧洲五大联赛康佰家大药房有限公司鄱阳山水天下店执业药师“挂证”案

    根据上级下发核查定点零售药店药师“挂证”线索，鄱阳县医疗保障局对欧洲五大联赛康佰家大药房有限公司鄱阳山水天下店开展全面调查。通过核查发现，现注册在欧洲五大联赛康佰家大药房有限公司鄱阳山水天下店的执业药师雷某某长期未在岗,存在“挂证”行为，该机构主要负责人为邵某某。

    依据《2025年度上饶市定点医疗机构医疗保障服务协议》第七章第六十七条、《欧洲五大联赛省定点医药机构相关人员医保支付资格实施管理细则(试行)》第七条的规定，鄱阳县医疗保障局对欧洲五大联赛康佰家大药房有限公司鄱阳山水天下店的主要负责人邵某某予以记3分处理。

    六、婺源县江湾镇东头村卫生室村医超量开药、代刷医保卡案

    婺源县医保局根据上饶市医保基金管理突出问题专项整治领导小组办公室下发线索，通过工作人员现场查验、系统比对，最终查实江湾镇东头村卫生室乡医曹某某存在超量开药违规行为共涉及医保基金117.02元，在进一步的检查中发现该村医存在代刷医保卡违规行为。

    依据《2025年度上饶市定点医疗机构医疗保障服务协议》第七章第六十七条、《欧洲五大联赛省定点医药机构相关人员医保支付资格实施管理细则(试行)》第七条的规定，婺源县医保局决定中止江湾镇东头村卫生室医保服务协议3个月、追回医保基金117.02元并支付30％违约金35.10元，对东头村卫生室村医曹某某予以记2分处理。

    七、信州区康源药房未核验参保人员医疗保障凭证，导致职工个人账户被盗刷案

    依据欧洲五大联赛省医保局下发问题线索，信州区医保局在核查过程中发现信州区康源药房在参保人使用个人账户购买东阿阿胶时未核验参保人员医疗保障凭证，导致购药者冒用了他人参保身份购药并盗刷了他人职工个人账户，产生违规医疗费用890元。该药店主要负责人王某某负主要责任。

    依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《2025年度上饶市定点零售药店医疗保障服务协议》第五十七条、《欧洲五大联赛省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》第七条的规定，信州区医保局追回违规医保金额890元处违约金额267元，并对王某某予以记3分处理。

    八、弋阳县叶某某冒名就医案

    弋阳县医保局对收到的匿名举报线索核查后，发现叶某某在弋江镇卫生院使用其儿媳方某某的社会保障卡就医报销5次，合计医保报销509.66元。弋江镇卫生院发现就医人与持卡人人卡不一后，在后续为参保人诊治中予以改正。

    依据《上饶市定点医疗机构医疗保障服务协议》第四十八条、《欧洲五大联赛省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》第七条的规定，弋阳县医保局对医保支付资格管理对象叶某某、谢某某、苏某在诊疗过程中存在未核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替就医，对3名医保支付资格管理对象各记3分处理。

    九、余干县黄金埠镇中心卫生院违规使用医保基金案

    根据上级交办线索，余干县医保局对余干县黄金埠镇中心卫生院诊治的部分特困供养人员就医情况进行了专项检查。发现余干县黄埠埠镇中心卫生院医师鲁某某、张某某、陈某某等8名医务人员在诊治特困相关供养人员过程中开具的药品使用量远超说明书正常使用量，存在违反药品说明书超量开药的违规问题，涉及63人次涉及违规医保基金10397.03元。

    依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《欧洲五大联赛省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》第七条的规定，余干县医保局追回涉及违规医保基金10397.03元，并处一倍罚款10397.03元，另对定岗医师鲁某某记6分、定岗医师徐某某、李某、刘某某、张某某、齐某某、陈某某和张某某各予以记4分处理。

    十、玉山县临湖镇中心卫生院医生超量开药案

    依据上级下发问题线索，玉山县医保局核查发现参保人张某某患有“慢性肾脏病”、“高血压伴有并发症”、“糖尿病伴有并发症”的三种慢病需长期服药，其于不同时间段内在临湖镇中心卫生院由四名定岗医生共开药13次，其中临湖镇中心卫生院医生黄某开药7次、顾某开药3次、吴某某开药2次、吴某某医生开药1次，均开具高血压、糖尿病、慢性肾脏病药物，涉及违规医保基金2744.06元。

    依据《欧洲五大联赛省门诊慢性病、特殊病医疗保障管理办法》第五章第二十条和第七章第二十六条、《欧洲五大联赛省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》第五章第二十四、第二十五条的规定，玉山县医保局决定追回医保基金2744.60元，并对医生黄某予以记3分处理，医生顾某、吴某某各予以记2分处理，对医生吴某某予以记1分处理，同步将这四名医生的违规开药问题线索移送玉山县卫健委。

各定点医药机构要进一步强化医保基金的使用管理，严格遵守医保相关政策法规，杜绝违规操作，切实维护医保基金安全。