案例1  上饶市中医院违规使用医保基金案

    经对上饶市中医院120份八类人员出院病例进行稽查,发现上饶市中医院存在医保限制性药品违规纳入医保报销和部分检验项目不合理收费等违规行为，造成医保基金损失15525.1元。依据《上饶市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，处理结果如下：1.责令该医院退回违法违规使用的医保基金15525.1元，并处1.5倍违约处理；2.约谈该医院负责人，责令限期整改。目前，违规使用的医保基金15525.1元已全部追回，协议罚款23287.65元已追缴到位。

    案例2  上饶市信州区沙溪镇中心卫生院违规使用医保基金案

    2024年9月，在对全区定点住院医疗机构在院病人进行全覆盖突击夜查房时，发现信州区沙溪镇中心卫生院有一名低保救助对象存在挂床住院的违规情形，按照《上饶市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》《上饶市医疗保障局定点医疗机构医保医师管理暂行办法》，处理结果如下：1.此患者产生的医保统筹基金和医疗救助金2758.02元医保基金不予支付，并处1倍违约处理；2.约谈该医院负责人，责令立即整改；3.扣减经管医生娄永青医保医师积分6分，暂停医疗保险服务3个月。目前，医院主动缴纳2758.02元至医保基金专户，协议罚款2758.02元均已追缴到位。

    案例3  上饶市信州区秦峰镇卫生院违规使用医保基金案

    2024年9月，在对全区定点住院医疗机构在院病人进行全覆盖突击夜查房时，发现信州区秦峰镇卫生院有一名低保救助对象存在挂床住院的违规情形，按照《上饶市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》《上饶市医疗保障局定点医疗机构医保医师管理暂行办法》，处理结果如下：1.此患者产生的医保统筹基金和医疗救助金1884.9元医保基金不予支付，并处1倍违约处理；2.约谈该医院负责人，责令立即整改；3.扣减经管医生余裕强医保医师积分6分，暂停医疗保险服务3个月。目前，医院主动缴纳1884.9元至医保基金专户，协议罚款1884.9元均已追缴到位。

    案例4  上饶信州申康中西医结合医院违规使用医保基金案

    2024年7月，上饶市信州区医疗保障局联合区卫健委对该院2021年以来收治的特困人员情况进行全覆盖检查，并请专家对涉嫌违规病历进行评议，发现存在涉嫌低标住院的违法违规行为。由信州区卫健委移送至上饶市卫监局进行了进一步执法查处，市卫监局对其下达了《卫生监督意见书》，此次给予了“警告，罚款人民币壹万叁仟元（?13000）”的行政处罚。我局依据《上饶市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》对违规支付的医保基金4948.38元进行了追回。目前，违规使用的医保基金4948.38元已追缴到位。

    案例5  上饶信州爱民医院违规使用医保基金案

    2024年7月，上饶市信州区医疗保障局联合区卫健委对信州区定点医疗机构2021年以来收治的特困人员情况进行全覆盖检查，并请专家对涉嫌违规病历进行评议，发现存在涉嫌低标住院的违规行为。由信州区卫健委移送至上饶市卫监局进行了进一步执法查处，市卫监局对其下达了《卫生监督意见书》，予“责令立即改正”的处理意见。我局依据《上饶市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》对违规支付的医保基金3873.51元进行了追回。目前，违规使用的医保基金3873.51元已追缴到位。

    案例6  上饶广信广田违规使用医保基金案

    2024年7月，上饶市广信区医疗保障局联合区卫健委对广信区定点医疗机构2021年以来收治的特困人员情况进行抽查，并请专家对涉嫌违规病历进行评议，发现该医院存在超标准收费、违反诊疗规范过度诊疗、重复收费、超执业范围的违法违规行为，依据《上饶市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定对违规支付的医保基金19493.19元进行了追回，并处3倍违约金58479.57元处理。目前，违规使用的医保基金19493.19元已追回，3倍违约金58479.57元已处罚。

    案例7  上饶广信南乡医院违规使用医保基金案

    2024年7月，上饶市广信区医疗保障局联合区卫健委对广信区定点医疗机构2021年以来收治的特困人员情况进行抽查，并请专家对涉嫌违规病历进行评议，发现该医院存在违反诊疗规范过度诊疗、重复收费、违反卫健卫生管理政策的违法违规行为。我局依据《上饶市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定对违规支付的医保基金25255.18元进行了追回，并处3倍违约金75765.54元处理。目前，违规使用的医保基金25255.18元已追回，3倍违约金75765.54元已处罚。

    案例8  上饶市横峰葛源康民医院违规使用医保基金案

    2024年9月，在对横峰葛源康民医院进行现场检查并请专家对涉嫌违规病历进行评议，发现存在低指征入院违规行为，涉及违规使用医保基金6046.54元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《2024年度上饶市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》及《上饶市医疗保障局定点医疗机构医保医师管理暂行办法》相关规定，处理结果如下：1.责令该医院退回违规使用的医保基金6046.54元，并协议处理6046.54元；2.约谈该医院负责人，责令限期整改；3.对涉及相关问题的责任医生暂停其医疗保险服务3个月。目前，违规使用的医保基金6046.54元已全部追回，协议处理6046.54元已追缴到位。

    案例9  上饶市横峰铺前煤矿职工医院违规使用医保基金案

    2024年9月，在对横峰铺前煤矿职工医院进行现场检查并请专家对涉嫌违规病历进行评议，发现存在DRG入组低码高套、低指征入院违规行为，涉及违规使用医保基金12699.51元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《2024年度上饶市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》及《上饶市医疗保障局定点医疗机构医保医师管理暂行办法》相关规定，处理结果如下：1.责令该医院退回违规使用的医保基金12699.51元，并协议处理12699.51元；2.约谈该医院负责人，责令限期整改；3.对涉及相关问题的责任医生暂停其医疗保险服务3个月；4.暂停履行铺矿职工医院的协议。目前，违规使用的医保基金12699.51元已全部追回，协议处理12699.51元已追缴到位。

    案例10  上饶市横峰下坊医院违规使用医保基金案

    2024年9月，在对横峰下坊医院进行现场检查并请专家对涉嫌违规病历进行评议，发现存在分解住院违规行为，涉及违规使用医保基金4543.86元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《2024年度上饶市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》及《上饶市医疗保障局定点医疗机构医保医师管理暂行办法》相关规定，处理结果如下：1.责令该医院退回违规使用的医保基金4543.86元，并协议处理4543.86元；2.约谈该医院负责人，责令限期整改；3.对涉及相关问题的责任医生暂停其医疗保险服务3个月；4.暂停履行下坊医院的协议。目前，违规使用的医保基金4543.86元已全部追回，协议处理4543.86元已追缴到位。

    案例11  玉山县康宁医院存在过度检查的违规行为

    2024年9月3日，在对玉山县康宁医院2022年1月1日至2024年7月31日期间医保基金使用情况进行专项检查，检查组人员通过查看病历、现场核查相关材料、邀请临床专家开展病历集中评审等方式发现该院存在过度检查的违规行为，涉及医保基金违规支付金额4284.8元。根据《2024年度上饶市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第七章第四十八条规定：责令该院对上述违规行为限期整改到位，追回医保基金违规支付金额4284.8元，并处罚款5141.76元。目前，违法违规使用的医保基金4284.8元已全部追回，罚款5141.76元已追缴到位。

    案例12  上饶市鄱阳县西河骨科医院违规进行挂床住院行为

    2024年“八类人员”医疗乱象专项整治期间，在突击检查中发现，西河骨科医院存在挂床住院行为。9月9日晚，西河骨科医院内科病人18人，实际在院只有5人，不在院13人；9月10日晚，西河骨科医院内科病人16人，实际在院只有5人，不在院11人。违反了上饶市医疗保障基金打击欺诈骗保专项治理联席会议办公室《欧洲五大联赛：医保基金违规行为认定标准》（第一版）（试行）挂床住院之规定。处理如下：1、责令整改；2、西河骨科医院内科暂停医保结算一个月（暂停期从2024年10月1日—10月31日），暂停期间依规定按西河骨科医院内科业务占比核减西河骨科医院医保预算比例22%。

    案例13  低保救助对象汪某某涉及违规使用医保基金案

    2024年6月，在核查“八类人员”就医信息时发现，低保救助对象汪某某2018年2月至2024年5月期间在婺源县中医院、婺源县人民医院、婺源县妇幼保健院、婺源民生医院4家定点医疗机构共住院68次。经调查，婺源县中医院、婺源县人民医院、婺源县妇幼保健院、婺源民生医院在收治低保救助对象汪某某存在挂床住院的违规行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《上饶市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》《上饶市医疗保障局医疗机构医保医师管理暂行办法》，处理结果如下：1、责令婺源县中医院、婺源县妇幼保健院、婺源县人民医院、婺源民生医院改正，并约谈相关责任人；2、对婺源县中医院追回医保基金258552.51元，并予以1.1倍违约金处理284407.76元；3、对婺源县妇幼保健院追回医保基金147308.39元，并予以1.1倍违约金处理162039.23元；4、对婺源县人民医院追回医保基金10740.06元，并予以1.1倍违约金处理11814.07元；5、对婺源民生医院追回医保基金1926.09元，并予以1.1倍违约金处理2118.70元。6、对以上四家医院共11名经管医保医师分别予以扣计6分，暂停医疗保险服务3个月的处理。目前，违规使用的医保基金418527.05元已全部追回，违约金处理460379.76元已追缴到位。

    案例14  德兴市辖区居民曾某涉及违规使用医保基金案

    在2024年违规收治“八类人员”医疗乱象专项治理行动中发现，德兴市辖区居民曾某2024年1月-7月在德兴市中医院、人民医院、乡卫生院累计住院达21次。经核查，曾某在德兴市中医院的16次住院中有9次属于低标住院，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，涉及总医疗费用34957.85元，医保违规金额23071.40元。德兴市医疗保障局按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（一）款规定和《2024年度上饶市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第七章第四十八条第一款第五项规定，对已支付的违规医保基金予以追回医保基金专户，并处损失金额的1倍的违约处理。

    案例15  上饶市铅山广慈医院违规使用医保基金案

    2024年9月，在对铅山广慈医院抽取“八类人员”病例，并请专家查阅，发现存在1.血清碳酸氢盐测定有收费记录但无报告单及医嘱；2.泌尿道感染患者，尿液检验结果正常，但不合理使用注射用头孢呋辛钠、注射用美洛西林钠等；3.患者过度使用与治疗相关性不大的辅助用药如：法莫替丁、刺五加注射液；4.红外线治疗、推拿诊疗不合理，没有记录单；5.超医保限制范围使用维生素C、维生素B6、冠心宁注射液等违规行为，涉及违规医保基金120880.94元，已追缴到位。

    案例16  上饶市铅山贻谋向民医院违规使用医保基金案

    2024年9月，在对铅山贻谋向民医院抽取“八类人员”病例，并请专家查阅，发现1.患者出入院诊断为精神分裂症，经治医生不具备精神科执业资质；2.重复收取经输尿管镜碎石取石术（弹道、激光）费用；3.虚记数字化摄影（DR）、乙型肝炎表面抗原测定费用，有收费记录但无报告单；4.患者主要诊断为泌尿道感染，尿液检验结果显示正常，无指征使用注射用头孢呋辛钠、注射用美洛西林钠等；5.患者无相关诊断，无指征使用脑心通胶囊、尼莫地平片、曲克芦丁注射液、天麻注射液、硝苯地平缓释片等违规行为，涉及违规医保基金27843.26元已追缴到位。

    案例17  上饶市铅山惠民医院违规使用医保基金案

    2024年9月，在对铅山惠民医院抽取“八类人员”病例，并请专家查阅，发现1.腰椎间盘突出患者无指征使用注射用头孢唑林钠阿托伐他汀钙片、注射用己酮可可碱，无感染使用抗生素等；2.取出骨折内固定装置患者，过度使用注射用头孢唑林钠，该手术切口为I类手术切口，只需手术前和手术后第一天使用抗生素；3.头皮恶性肿瘤患者使用注射用头孢唑林钠周期过长等；4.患者初步诊断为左膝骨性关节炎，为无菌性炎症不存在感染，诊断感染性膝关炎不成立，为高套诊断；5.头皮恶性肿瘤患者过度检查甲状腺功能等违规行为，涉及违规医保基金9486.60元，已追缴到位。

    案例18  上饶市铅山新梁医院违规使用医保基金案

    2024年9月，在对铅山新梁医院抽取“八类人员”病例，并请专家查阅，发现存在1.腰间盘突出、脑血管病患者无指征使用奥美拉唑、氨基酸，无感染指针使用抗生素等；2.胃炎患者不合理使用肌苷、布洛芬混悬液，慢阻肺患者超最高剂量使用抗生素等；3.无糖尿病史做糖化血红蛋白测定、过度检查心梗三项、电解质等；4.虚记糖化血红蛋白费用，有收费记录但无报告等违规行为，涉及违规医保基金9430.38元，已追缴到位。