各县（市、区）医疗保障局：

《上饶市医疗保障信用管理实施方案（试行）》经市医疗保障局局长办公会审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                        上饶市医疗保障局

2024年3月1日

上饶市医疗保障信用管理实施方案

（试行）

第一章  总  则

第一条  为推进医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用管理工作，维护参保人合法权益，保障医疗保障基金安全，促进医疗保障事业可持续发展，根据中共中央、国务院《欧洲五大联赛：深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅欧洲五大联赛：推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《国务院办公厅欧洲五大联赛：加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》《欧洲五大联赛省社会信用条例》《欧洲五大联赛省医疗保障信用管理暂行办法》等规定，结合我市实际，制定本方案。

第二条  本市行政区域内医疗保障基金使用信用主体（以下简称“信用主体”）的信用档案，信用承诺，信用信息归集和信用评价、公开、奖惩、修复等管理活动，适用本办法。

第三条  本方案所称医疗保障信用管理，是指医疗保障行政部门依法依规，运用公共信用综合评价结果和医疗保障领域信用信息，对信用主体进行动态评价，并依据评价结果确定医疗保障信用等级（以下简称“信用等级”），实施信用监管、信用奖惩措施，以规范信用主体医疗保障行为的管理活动。本方案所称医疗保障信用评价结果，是指通过信用评价所生成的信用报告、医疗保障信用分值和信用等级等。

第四条  医疗保障信用管理应当遵循合法公正、公开透明、分级分类、动态调整、共建共享的原则，维护信用主体的合法权益，不得损害国家和社会公共利益，不得涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私。

第五条  市医疗保障行政部门负责统筹全市医疗保障信用管理工作，各县（市、区）医疗保障行政部门配合市医疗保障行政部门和负责本辖区医疗保障信用管理相关信息的采集、录入和审核，负责系统维护、开展信用评价并根据评价结果实施奖惩措施。

各级医疗保障行政部门可授权相应医疗保障经办机构承担医疗保障信用管理的具体工作，也可委托经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构开展信用主体的信用评价工作。

第六条  本方案所称信用主体主要分为机构类和个人类。

（一）机构类信用主体

1.医疗保障定点医疗机构；

2.医疗保障定点零售药店；

3.医疗保障定点护理服务机构、定点失能评估机构、辅具适配服务机构；

4.医疗保障参保单位；

5.药品和医用耗材生产/配送企业；

6.其他参与医疗保障活动的机构。

（二）个人类信用主体

1.定点医药机构提供医疗保障服务的医师、护士、药师、技师等专业从业人员；

2.参保人员；

3.其他参与医疗保障活动的自然人。

第七条  信用主体应当自觉遵守国家有关法律、法规、规章、规范性文件等规定和协议约定，加强诚信自律，规范医疗保障参与行为。

第八条  鼓励公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师、药师、护士等行业协会积极参与医疗保障信用体系建设，开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。

第九条  鼓励社会各方参与监督，鼓励举报医疗保障信用主体的违法违规和失信行为，按照相关规定对举报人予以奖励。保护举报人的合法权益。

第二章  信用承诺

第十条  信用承诺指信用主体以规范形式对社会作出自律管理、诚信服务的公开承诺，并接受社会监督。

第十一条  鼓励信用主体按照附件1格式作出书面信用承诺，将信用承诺信息及承诺履行情况记入医疗保障信用信息数据库和市公共信用信息平台信用主体信用记录，作为对信用主体事中事后监管的重要依据。承诺的内容包括依法依规使用医疗保障基金、提供合法真实有效的信用信息、自愿接受政府监管和社会监督、违背承诺自愿接受其他社会信用联动管理等。

第十二条  信用承诺将纳入信用主体信用档案。信用主体对信用承诺内容的真实性负责，信用承诺及承诺履行情况将作为对信用主体事中事后监管的重要依据。

第三章  信用信息采集

第十三条  信用信息指信用主体在履行医疗保障法律、法规、医保服务协议及其他社会活动中产生的涉及信用主体信用状况的信息。信用主体的信用信息包括以下内容：

（一）定点医疗机构。机构名称、机构编号、统一社会信用代码，医保办负责人姓名、证件号码及证件类型，法定代表人姓名、证件号码及证件类型、联系电话，医院等级、开始和结束时间，医保区划、医保区划编码等信息；

（二）定点零售药店。机构名称、机构编号、统一社会信用代码，医保办负责人姓名、证件号码及证件类型，法定代表人姓名、证件号码及证件类型、联系电话，开始和结束时间，医保区划、医保区划编码等信息；

（三）参保单位。单位名称、机构编号、统一社会信用代码、单位类型，法定代表人姓名、证件号码及证件类型、联系电话，医保区划、医保区划编码等信息；

（四）药品和医用耗材生产企业。企业名称、机构编号、统一社会信用代码，法定代表人姓名、证件号码及证件类型、联系电话，医保区划、医保区划编码等信息；

（五）医保医师。姓名、证件类型、证件号码、性别、医保医师编码、主执业机构编号、所属机构、医师执业类别、医保医师专业技术职务，医保区划、医保区划编码等信息；

（六）医保护士。姓名、证件类型、证件号码、性别、所属机构、护士专业技术职务，医保区划、医保区划编码等信息；

（七）医保技师。姓名、证件类型、证件号码、性别、所属机构、技师专业技术职务，医保区划、医保区划编码等信息；

（八）医保药师。姓名、证件类型、证件号码、性别、所属机构、药师执业类别、药师专业技术职务，医保区划、医保区划编码等信息；

（九）参保人员。姓名、证件类型、证件号码、性别、居住地址、联系电话，医保区划、医保区划编码，参保状态、单位名称和地址等信息；

（十）其他信用信息。

第十四条  信用信息通过以下途径采集：

（一）医保信用主体按照信用体系建设的要求主动提供；

（二）医疗保障部门从医保信息平台综合监管子系统等业务系统提取；

（三）医疗保障部门从日常监督检查、各类执法检查和督查活动、群众举报、书面及网上投诉等调查中获取；

（四）医疗保障部门从公共信用信息平台、国家企业信用信息公示系统等平台数据共享；

（五）其他符合规定的采集途径。

第十五条  信用信息提供方需对所提供信息的真实性和完整性负责，并配合医疗保障部门做好信息抽查核实工作，对校验不通过、错误、变更的信息进行核对修改，保证信息的准确性和时效性。

第四章  信用评价

第十六条  医疗保障行政部门定期对信用主体开展评价工作。以一个自然年度为一个信用评价周期，周期内实行积分管理，满分为100分。

第十七条  在一个评价周期内，有下列情形之一的，不参与当年度信用评价：

（一）定点医药机构

1.医保服务协议管理不满12个月的；

2.已解除医保服务协议管理的；

3.暂停或吊销执业许可证的；

4.法律法规规定的其他不应参加评定的情形。

（二）定点医药机构工作人员

1.医保服务资格不满12个月的；

2.暂停或吊销职业资格证的；

3.法律法规规定的其他不应参加评定的情形。

第十八条  市级医疗保障行政部门负责制定信用评价参考指标体系（详见附件2）。各县（市、区）医疗保障行政部门对标并组织开展评价工作。信用评价指标及分值测算，根据政策变化等因素实行动态调整。

第十九条  信用主体信用等级根据其评价分值确定，信用等级分为A（分值≥85）、B（70<分值<85）、C（60<分值<70）、D（分值<60）四个等级。存在《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条骗取医保基金行为，直接评为D级。期末分数清零后进入下一周期重新计算。信用主体的信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新参与评分。

第五章  信息公开

第二十条  各级医疗保障行政部门应当建立健全信用信息公开制度，及时公开信用主体的信用信息。

第二十一条  公开医疗保障基金使用信用主体信用信息不得危及国家安全、公共安全、经济安全和社会稳定，不得泄露国家秘密，不得侵犯商业秘密和个人隐私。

第二十二条  各级医疗保障部门应当通过提供网站查询方式为信用主体提供实时查询服务。

第六章  信用异议

第二十三条  信用主体具有下列情形的，可以提出异议。

（一）认为信用主体的信息与事实不符，存在记载错误或者遗漏的；

（二）对信用评价结果存在异议的；

（三）认为信用信息归集涉及国家秘密、与申请人相关的商业秘密、其个人隐私或存在依法不应进行归集的情形的；

（四）认为其不良行为信息被超期限使用的；

（五）违法失信行为已纠正，依法依规应当变更其信用信息的；

（六）其他法定应当变更信用信息情形的。

第二十四条  异议申请应向信用评价结果出具的医疗保障行政部门提出。

第二十五条  信用主体对公布的信用评价结果有异议的，应当在信用评价结果公布后15个工作日内书面提出申请（详见附件3），说明理由并提供相关证明材料，逾期未提出异议或未按要求提出异议的视为无异议。医疗保障行政部门在收到书面材料之日起15个工作日内完成处理，将处理结果书面告知信用主体（详见附件4），并根据处理结果及时调整信用评价结果。异议处理需要进行检验、检测、鉴定或者专家评审的，所需时间不计入异议申请办理时间。

第七章  信用分类监管

第二十六条  根据定点医疗机构的信用评价结果进行分级管理：

（一）对信用等级评定为A级的定点医疗机构，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，给予以下激励措施：

1.编制次年总控预算时，信用评分作为因素法计算因子之一，下达次年总控资金时适当倾斜，调增医疗费用预算额度；

2.在符合预付条件的基础上优先通过医保结算费用预付金申请；

3.当年年终总控决算时，在原拟定标准上提高医疗费用超额补偿比例；

4.实施包容审慎监管，以全面自治为主，除投诉举报、大数据监测发现问题、转办交办案件线索、国家飞行检查、省飞行检查和市级交叉检查及法律法规另有规定外，根据实际情况可不主动实施现场检查，实现“无事不扰”；合理降低“双随机、一公开”抽查比例和频次，被随机抽中的，可采取书面检查、网络监测等非现场检查措施；

5.在各级医疗保障部门官方网站进行公示宣传；

6.法律、法规、规章和协议规定的其他激励措施。

（二）对信用等级评定为B级的定点医疗机构，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，给予以下措施：

1.年度医疗保险统筹基金总额控制指标执行年度正常预算；

2.实施常规监管，保持正常监管频率，定期开展大数据监测；“双随机、一公开”监管按常规比例和频次抽取，被随机抽中的，实行现场检查；

3.法律、法规、规章和协议规定的其他措施。

（三）对信用等级评定为C级的定点医疗机构，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：

1.编制次年总控预算时，信用评分作为因素法计算因子之一，下达次年总控资金时调减医疗费用预算额度；

2.约谈相关负责人，督促限期整改；

3.实行重点监管，提高监管频率；列为重点监测对象，定期开展大数据监测；适当提高“双随机、一公开”抽查比例和频次，被随机抽中的，实行现场检查；开展专项整治时列入重点关注对象；

4.通过上饶市公共信用信息平台推送信用风险提醒；

5.法律、法规、规章和协议规定的其他措施。

（四）对信用等级评定为D级的定点医疗机构，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：

1.约谈相关负责人，督促限期整改；

2.在医疗保障部门官方网站向社会公开机构类信用主体失信信息；

3.实行严格监管，大幅提高监管频率；列为重点监测对象，定期开展大数据监测，增加监测次数；有针对性地大幅度提高“双随机、一公开”抽查比例和频次，被随机抽中的，严格实行现场检查等全方位检查，必要时主动实施检查；开展专项整治时列入重点整治对象；

4.编制次年总控预算时，信用评分作为因素法计算因子之一，下达次年总控资金时调减医疗费用预算额度；

5.暂停拨付或收回医保预付金；

6.当年年终总控决算时，在原拟定标准上降低医疗费用超额补偿比例；

7.通报卫生健康等行政主管部门，并与主管部门对其开展信用联动管理；

8.连续两年被评为D级定点医疗机构的，由经办机构解除服务协议，取消定点资格，按规定移交同级卫生健康部门依法依规处理；

9.法律、法规、规章和协议规定的其他惩戒方式。

第二十七条  根据定点零售药店的信用评价结果进行分级管理：

（一）对信用等级评定为A级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，给予以下激励措施：

1.医疗保险年度年终清算时优先偿付质量保证金；

2.实施包容审慎监管，以全面自治为主，除投诉举报、大数据监测发现问题、转办交办案件线索、国家飞行检查和省飞行检查及法律法规另有规定外，根据实际情况可不主动实施现场检查，实现“无事不扰”；合理降低“双随机、一公开”抽查比例和频次，被随机抽中的，可采取书面检查、网络监测等非现场检查措施；

3.在各级医疗保障部门官方网站进行公示宣传；

4.法律、法规、规章和协议规定的其他激励措施。

（二）对信用等级评定为B级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，给予以下措施：

1.医疗保险年度年终清算时执行年度正常质量保证金偿付比例；

2.实施常规监管，保持正常监管频率，定期开展大数据监测；“双随机、一公开”监管按常规比例和频次抽取，被随机抽中的，实行现场检查；

3.法律、法规、规章和协议规定的其他措施。

（三）对信用等级评定为C级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：

1.约谈相关负责人，督促限期整改；

2.医疗保险年度年终清算时下调质量保证金偿付比例；

3.实行重点监管，提高监管频率；列为重点监测对象，定期开展大数据监测；适当提高“双随机、一公开”抽查比例和频次，被随机抽中的，实行现场检查；开展专项整治时列入重点关注对象；

4.通过上饶市公共信用信息平台推送信用风险提醒；

5.法律、法规、规章和协议规定的其他措施。

（四）对信用等级评定为D级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：

1.约谈相关负责人，督促限期整改；

2.在医疗保障部门官方网站向社会公开机构类信用主体失信信息；

3.实行严格监管，大幅提高监管频率；列为重点监测对象，定期开展大数据监测，增加监测次数；有针对性地大幅度提高“双随机、一公开”抽查比例和频次，被随机抽中的，严格实行现场检查等全方位检查，必要时主动实施检查；开展专项整治时列入重点整治对象；

4.医疗保险年度年终清算时下调质量保证金偿付比例；

5.通报市场监督管理等相关部门，并与相关部门对其开展信用联动管理；

6.连续两年被评为D级定点药店的，由经办机构解除服务协议，取消其定点资格，按规定移交同级市场监督管理部门依法依规处理；

7.若同一连锁药店旗下占比超出20%的分店信用等级为D级，则针对品牌下所有分店进行督查整改；

8.法律、法规、规章和协议规定的其他惩戒方式。

第二十八条  根据信用评价结果，对定点医药机构医师、药师、护士及医技人员等医保基金使用相关工作人员进行分级管理：

（一）对评价结果为A的相关工作人员予以表扬，记入相关工作人员信用档案，推荐定点医药机构内部绩效考核中给予加分奖励，同等条件下优先推荐到国家级和纳入省级医保专家库；

（二）对评价结果为B的相关工作人员予以正常管理；

（三）对评价结果为C的相关工作人员约谈，并将扣分事项记入相关工作人员信用档案。连续三年信用评价结果为C的，下一评定年度内其信用等级按前三年最低信用等级再下调一个等级；

（四）对评价结果为D的相关工作人员约谈并暂停其涉及医保基金使用的医药服务，在申请恢复之前参加定点医药机构组织的医保知识培训，通过培训后方可提交恢复相关工作人员的医保服务资格，记入相关工作人员信用档案，同时将其信用情况通报推送同级卫生健康等行政主管部门；恢复资格后评价结果仍为D的，终止其涉及医保基金使用的医药服务，按规定移交同级卫生健康部门依法依规处理。属于医保专家库成员的，取消其专家库成员资格。

第二十九条  根据药品和医用耗材生产/配送企业的信用评价结果进行分级管理：

（一）信用等级为A级的，在评级周期的药品和医用耗材集采工作中，同等条件下优先中选。

（二）信用等级为B级的，给予提醒告诫，并要求医药企业就相关信用问题开展限时整改。

（三）信用等级为C级的，给予提醒告诫，在医药企业或相关医药产品的平台信息中标注信用评级结果，并在医疗机构下单采购该企业生产、配送的药品或医用耗材时，自动提示采购对象的失信风险信息。

（四）信用等级为D级的，除提醒告诫、提示风险外，限制或中止该企业涉案药品或医用耗材挂网、投标或配送资格，限制或中止期限根据医药企业信用修复行为和结果及时调整。

第三十条  各级医疗保障部门对信用等级为C或D的参保单位进行重点关注，发现用人单位有下列行为之一的，责令改正；逾期不改正的，对用人单位依法处以行政处罚，并下调信用等级：

（一）用人单位不办理医疗保险登记的，责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴医疗保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款；

（二）用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，由医疗保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

第三十一条  各级医疗保障部门应在各自职权范围内对信用等级为A或B的参保人提供“容缺受理”“绿色通道”等便捷的医保业务经办服务；对信用等级为C或D的参保人的医保基金使用情况医疗费用报销进行重点关注；发现参保人员以骗取医疗保障基金为目的，实施了下列行为之一的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，并下调信用等级：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇，逾期不退回，造成基金损失的；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

第三十二条  医疗保障部门应积极参与社会信用体系建设，加强与发展改革、大数据、卫生健康、人力资源和社会保障、市场监管、税务等部门的联系，建立信用信息共建共享机制，推动医疗保障信用与其他社会信用联动管理。信用等级为A的信用主体确定为医疗保障守信名单，推送至上饶市公共信用信息平台联合激励；信用等级为C的信用主体通过上饶市公共信用信息平台推送信用风险提醒；信用等级为D的信用主体确定为医疗保障失信名单，推送至上饶市公共信用信息平台联合惩戒。

第八章  信用修复

第三十三条  信用修复是指失信行为主体在主动纠正失信行为，消除不良社会影响，符合规定条件后，按照规定程序，依申请获准停止失信记录公示和重塑信用的行为。

第三十四条  失信的信用主体已对失信行为进行纠正，按照法律、法规、规章制度履行完毕法定责任或者约定义务，失信行为的不良影响已基本消除，可向作出失信认定的医疗保障部门提出书面修复申请。

失信的信用主体应提供完整、真实、合法的书面信用修复申请材料，并承诺不再发生同类失信行为。法律、法规、规章另有规定的从其规定。

第三十五条  失信的信用主体有下列情形之一的，不予以信用修复：

（一）被认定为失信行为之日起，未满3个月的；

（二）失信主体信用修复限期内，再发生同类失信行为的；

（三）依法依规暂不适宜实施信用修复的其他失信行为。

第三十六条  失信主体向作出信用评价的医疗保障部门提出书面信用修复申请并提交以下材料：

（一）信用修复申请表（详见附件5）和信用修复承诺书；

（二）违法违规行为纠正、整改情况的相关证明材料。

失信主体申请信用修复应当秉持诚实守信原则，如有提供虚假证明材料、信用承诺不实或者不履行承诺等弄虚作假行为，由医疗保障行政部门记入信用记录，3年内取消其申请信用修复的资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十七条  医疗保障部门应当在受理信用主体信用修复申请后15个工作日内作出处理意见，情况复杂的可以延长，延长期限最多不超过15个工作日。对于符合信用修复条件的在官方网站进行公示，公示期限为5个工作日；公示期满无异议的，予以信用修复（详见附件6），同时将修复后的信息推送到上饶市公共信用信息平台。不符合信用修复条件的不予修复，并书面告知（详见附件7）。

第九章  监督管理

第三十八条  医疗保障部门及其工作人员，应当依法履职，确保信息安全，畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制。对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信息或以其他违法方式，损害信用主体合法权益的相关人员，要严肃追究责任。

第十章  附  则

第三十九条  国家有关文件对医疗保障信用管理有其他规定的，从其规定。

第四十条  长期护理保险定点护理服务机构、定点失能评估机构、辅具适配服务机构参照本方案执行。

    第四十一条  本方案自文件下发之日起施行。

附件